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Saúde Consultas | Revista Saúde, Bem-estar e Nutrição

A autorização prévia é um inferno: O que o médico tem que passar para conseguir que o seu seguro a pagar-lhe

Última atualização: 2 Novembro de, 2017
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A autorização prévia é um inferno: O que o médico tem que passar para conseguir que o seu seguro a pagar-lhe

Nos Estados Unidos, quase todos os procedimentos médicos diferentes de uma visita com um médico de atenção primária requer a prévia autorização da companhia de seguros, ou então o paciente tem que pagar o seu custo, em sua totalidade,. Isto é o que o médico tem que passar para conseguir.

Não importa o quanto você confie no seu médico, a sua companhia de seguros de saúde, é quase certo que exija a maioria dos procedimentos, todos os dispositivos, muitos dos medicamentos, y todas las referencias a especialistas que sean previamente autorizados. Também conhecida como certificação prévia ou autorização prévia, autorização prévia antes de receber o medicamento, dispositivo ou serviço médico é uma necessidade, ou que se espera que pagar o custo total de seu próprio bolso, a menos que você esteja recebendo o tratamento em uma emergência médica. Mesmo quando o médico obtém uma autorização prévia, No entanto, a companhia de seguros não garante o pagamento. O que o médico tem que fazer para obter a autorização prévia é assustador, e o que pode acontecer com você pode ser horrível. Estes são alguns exemplos documentados.

  • O Enterprise-Record (Butte, Montanha) informou sobre o caso de um homem de 27 anos de idade, que obteve uma autorização prévia para um transplante de coração, mas a companhia de seguros só pagaria por quatro dias no hospital. A companhia de seguros também se negou a pagar por novos curativos quando o local da incisão cirúrgica é permaneceu. O jovem morreu.
  • Uma mãe em Atlanta, Geórgia chamado a sua HMO às 3:30 da manhã para falar com ajuda de enfermeiros devido a que seu bebê de seis meses de idade, teve uma febre de 104 graus Fahrenheit (40 graus C) e estava bamba. A enfermeira insistiu que a mãe leva seu filho para o hospital mais próximo, Foi “no plano” por sua cobertura de seguro, 42 Miles (65 km) distância. No momento em que a mãe chegou ao hospital, o meningite de seu bebê havia progredido até o ponto de que era necessário amputar as pernas e as mãos.
  • The Washington Post relatou o caso de uma mulher de Washington, DC, que se queixava de uma dor de garganta e náusea, uma semana depois de se submeter a uma cirurgia de estômago. Sua HMO a enviou a um médico, com relativamente pouca experiência que lhe disse que fosse para casa e descansou mais. Ela morreu de complicações de um furo em seu esôfago durante a cirurgia.
  • Um escritor de sessenta anos de idade, para Salud Consultas logró contraer una enfermedad llamada fascitis necrotizante, que é causada pela bactéria ao “come carne”. Para chegar ao hospital em um montão de tempo, recebeu o tratamento que ele precisava para salvar a sua vida, mas a sua companhia de seguros recusou-se a pagar. A razão pela qual? O médico de urgências “não tubulação em conta que os sintomas incluíam ‘vertigem’“, como se fosse um choque séptico, é coisa de riso. Quando ameaçou levar para a companhia de seguros para os tribunais, decidiu que nem eles nem o escritor (o paciente) devido assim que o hospital nenhum dinheiro, por isso é impossível de reivindicá-los.

As companhias de seguros de saúde norte-americanos não fazem com que seja fácil obter tratamentos médicos pagos. Es probable que resulte en el paciente pueda tener que pagar la factura de cualquier error por parte del médico. Quando se ultrapassam os tratamentos, em geral, é devido a que alguns médicos têm investido uma grande quantidade de tempo e paciência no trato com o departamento de autorização prévia da empresa. Quão difícil é para o médico para obter uma aprovação prévia? Aqui está uma conversa típica entre um médico da vida real e de uma companhia de seguros no mundo real, alterada pela privacidade do paciente.

Las compañías de seguros de salud no hacen que la de la autorización previa algo simple

As organizações de manutenção de saúde (PLANO DE SAÚDE) caracterizam-se por exigir autorização prévia. O que é pior, muitas vezes, exigem aos médicos ter que falar com os técnicos de altas educado pela escola que tomam a decisão final sobre se ou não o paciente receba um procedimento.

Em 2015, um médico, a que chamaremos o Dr. Brown, necessária para colocar uma chamada em uma quinta-feira à tarde para obter uma autorização prévia para uma ressonância magnética de seu paciente, a que chamaremos a senhora john cena, na próxima segunda-feira. Primeiro, tratou-se de usar a página web da companhia de seguros de saúde. Foi para baixo. Tentou de novo uma hora mais tarde. Ella introducía toda la información requerida y luego recibió un mensaje de error 404. Tenía que llegar a casa con su familia, mas o paciente precisava de ressonância magnética, pelo que chamou ao escritório de pré-aprovação da companhia de seguros. Isto é o que aconteceu.

Dr. Brown marca escritório de pré-aprovação. Após 30 segundos, o telefone na outra extremidade dos anéis de linha e ouve uma mensagem gravada, “Obrigado por fazer a ligação a uma autorização prévia. Você pode usar a nossa página web apropriado“, indo para a o endereço web da companhia e, tomando o número de telefone, chamou-a, e se ouviu: “Esta ligação pode ser controlada ou gravada para a garantia da qualidade. Por favor,, clique 1 para chegar ao nosso escritório autorização prévia. Se chama por qualquer outra razão, por favor, pressione 2“.

Dr. Brown pressiona 2.

Em seguida ouve-se outra mensagem pré-gravada, indicando que os procedimentos de emergência não necessitam de autorização prévia e pede a razão para fazer a chamada. “Radiologia”, Dr. Brown diz ao computador. O sistema responde a uma solicitação da razão referindo-se Sra McGillicutty a um radiologista. “Ela tem um nó gigante na cabeça“, Dr. Brown respondeu. A senhora john cena teve um grande crescimento em seu crânio, e o Dr. Brown queria ter a certeza de que não era mau.

Em seguida, o sistema solicita o nome do paciente. “Por favor,, use o teclado para introduzir as três primeiras letras do sobrenome do paciente.” Dr. Brown utilize o teclado numérico do seu telefone para introduzir três letras, pressionando as teclas de vários períodos de tempo para gravar letras. “Por favor,, introduza apenas as duas primeiras letras do nome do paciente,” os pedidos de voz gerados por computador mais túrgidos. Dr. Brown cumpre. “Agora use o teclado para introduzir a data de nascimento do paciente, começando com o mês, o dia, e então o ano.” Dr. Brown entroduce a informação solicitada. Em seguida, o sistema solicita os números de identificação dos pacientes, mas só os números, não é qualquer letra que a empresa pode ter atribuído ao ID. Dr. Brown ignora três letras ao princípio da identificação do paciente e três letras para o fim de identificação do paciente e simplesmente introduza um número de 12 dígitos. Por que o sistema não pede apenas o ID do paciente? Nunca se explica.

Neste ponto, Dr. Brown esteve no telefone durante mais de seis minutos. O sistema de próximo pede o número do escritório do doutor, começando com o código de área. É claro, já que quase todos os telefones estão equipados com identificador de chamadas, o sistema poderia simplesmente ter registrado esse número e se perguntou se o médico estava chamando a partir de seu escritório. Dr. Brown dá um número, como 555-555-1212. Em seguida, o sistema responde com “Acho que você disse 555-555-1212.” O sistema não pede mais informações. Em seguida, o sistema diz: “Desculpa. Estou tendo problemas para encontrar sua informação. O disseste 555-555-1212?” Dr. Brown responde “Sim“. No entanto, o sistema não é capaz de igualar o número de seu escritório com a sua lista de fornecedores aprovados, por isso que ensina o Dr. Brown a permanecer em espera.

Dr. Brown mantém em suspense outros onze minutos.

Finalmente, uma mensagem gravada é reproduzida indicando que se está transferindo o Dr. Brown, um agente de autorização prévia.

Olá, eu sou um agente de autorização prévia. Meu nome é Aurora. Como posso ajudá-lo?”
“Olá, Aurora, yo estaba necesitando una autorización previa.”

Aurora pide los datos del domicilio del paciente, o que lhe dá o Dr. Brown. Ela responde “Desculpa. Não temos essa endereço no arquivo.” Dr. Brown responde, “Isso é lamentável.

Dos minutos después Aurora vuelve a estar en la línea para anunciar queSe o seu endereço mudou, ainda podemos fazer a autorização prévia.” Aurora luego le pide a el Dr. Brown, que fique em espera.

Por mais cinco minutos, a música de jazz jogue no fundo. Entonces Aurora se pone de nuevo en línea para pedir el número de teléfono del doctor Brown, o que poderia ser obtido de identificador de chamadas, e que o Dr. Brown já havia introduzido.

Aurora pide el número de teléfono del doctor Brown dos veces más, e depois pergunta-lhe se se tratava de um número onde podiam fazer a ligação sem ser posto em espera. Aurora además pide al Dr. Brown em seu nome e como se escreve.

Outros 90 segundos passam, enquanto Aurora digite o nome na sua tela.

Aurora le pregunta para cuando está programado el procedimiento. “Acho que está prevista para segunda-feira“, responde o Dr. Brown. Y hay otra larga pausa.

Me dá seu endereço de escritório por favor“, pergunta Aurora. Dr. Brown responde. Neste ponto, Para 25 minutos passaram. Otro minuto pasa hasta que Aurora regrese de nuevo para pedir el número de fax del Dr. Brown.

Finalmente, pergunta-lhe o que se o procedimento está sendo ordenado e se o Dr. Brown foi investigado o número de facturação da CID-10. Dr. Brown tinha o número. Se não o tivesse feito,, provavelmente teria que voltar a fazer a ligação.

Aurora luego le pide al médico confirmar una larga lista de síntomas para confirmar el diagnóstico antes de elegir el número de facturación. “Você pode sentir o nó em seu cérebro?” ela pergunta.

É claro, es probable que sea un tumor en el cráneo de la señora McGillicutty, não em seu cérebro. Seria uma situação de emergência se o Dr. Brown pode palpar o tumor no cérebro do paciente. Depois de ter confirmado o diagnóstico, perguntam a toda a direção, número de telefone, número de fax e perguntas sobre o hospital que havia perguntado para o consultório do médico. O médico tem a si mesmo para responder.

Dr. Brown é colocada em espera mais cinco minutos. Mas, Enfim, la empleada de preautorización vuelve con un código de aprobación previa, o que não garante que a companhia de seguros, na realidade, vá para pagar o procedimento, mas, sem a qual certamente não o fará.

É provável que seja tedioso para você acabou de ler sobre este encontro médico-seguradora. Era mais tedioso para ver um video da chamada. ES, sem dúvida, muito tediosa para os médicos que têm que lidar com este tipo de problemas, várias vezes ao dia. Em seguida, O que você pode fazer para cooperar com o seu médico para aumentar suas chances de obter o tratamento que precisa pagou no momento oportuno?

Tudo isso pode parecer muito óbvio, Mas é muito importante:

  • Certificar-se de que o escritório de seu médico tem a informação de seu seguro atual.
  • Certificar-se de que o escritório do seu médico, tenha seu endereço correto e número de telefone.
  • Quando se obtém uma remissão a um especialista, parceiros. Você pode não ser capaz de obter uma segunda remissão.
  • Esperar “problemas” quando chegar o momento de sua companhia de seguros a pagar. Certifique-se de manter cópias de todas e quaisquer aprovações que você ganha para as visitas ao médico e os procedimentos médicos.

Se você estiver segurado por um HMO nos EUA, pode passar quase tanto esforço para manter-se em dia com a cobrança à medida que passam. Há uma forma de evitar isso. Sempre que possível, criado para PPO (organizações de fornecedores favoritos) em vez de a cobertura de HMO (organização de manutenção de saúde). As primas custam um pouco mais, mas você só precisa de um processo de um ano para compensar a diferença.